蔡祖平代表：

您提出的关于加大打击医保骗保力度的建议收悉，现答复如下：

近年来，乐平市医保局始终把基金监管当成首要政治任务和重要中心工作，坚持打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，持续保持基金监管高压态势，不断完善医保基金综合监管机制，切实筑牢医保基金安全防线。

一、建机制，把稳基金监管“方向盘”

一是健全“三位一体”监管机制。日常审核、日常稽核及行政处罚协同发力，为基金监管提供靶向精准支撑，进一步加强对两定医药机构的监督管理，有效预防和严厉打击骗取医保基金欺诈行为。

二是健全部门协作机制。完善部门信息共享、协同工作机制，建立至少每季度一次联席会，因工作需要可临时召开。推动医保基金监管信息共享、线索互移、标准互认、结果互通，实时共享涉及医保违法违规行为线索，增强对医保领域违法违规行为的整治力度。

三是健全内控监管机制。完善医保经办机构内控管理制度，修订《内部控制制度》,明确业务操作规程、岗位人员职责、岗位制约控制。重点围绕基金管理、待遇审核拨付、业务经办和监督等环节，定期或不定期开展内控制度执行情况监督检查，确保工作实效。

二、强监管，筑牢医保基金“安全堤”

严格落实中纪委国家监委及省市纪委监委部署要求，多措并举，扎实开展医保基金管理突出问题专项整治工作

一是深入开展自查自纠。严格按照上级医保部门部署，组织各定点医药机构严格对照2024年、2025年自查自纠问题清单及2024年各级飞行检查问题清单深入开展自查自纠。今年以来，定点医药机构自查自纠上缴245.55万元。

二是强化医保智能监管。依托江西省医保信息平台智能监管子系统，嵌入监控规则筑牢全流程防线，筛查疑点数据上万条，向定点医药机构点对点推送线索，指导开展集中及常态化自查。目前，智能监管拒付80.90万元，国家医保局下发的36条药品追溯码疑点线索（涉及11个村卫生室、11个定点零售药店）核查完毕，未发现“回流药”重大违法行为。

三是重拳打击违规行为。统筹日常检查、专项督查、飞行检查，累计检查两定机构21家、26次，完成2025年首轮自查自纠。通过病历评审、举报核查等方式，追回违规基金474.18万元（不含自查自纠），行政处罚634.36万元，合计1189.44万元；处理违规医药机构5家，中止协议1家，提醒谈话、约谈8家，曝光典型案例24起，形成有力震慑。

三、补短板，夯实医保基金“监管堤”

围绕增强医保执法队伍履职能力，积极构建适应需求、全面发展的素能培训体系，以医保基金监管为重点，由班子成员开展专题辅导，实行医保法规常态学、医保检查干中学相结合的培训模式，全面提升执法质量，应工作要求配齐配强执法队伍，努力打造能力强、素质高、作风实的高效廉洁医保执法队伍，为全市医保事业高质量发展提供了坚强组织保障。

感谢您对医保工作的关注和建议，希望您今后能一如既往地关心和支持我们的工作。