实施高血压患者体检、巡诊、健教三个方面免费十项综合防治措施，开展18岁以上居民首诊测血压，将发现的2级以下原发性高血压患者纳入健康管理，动员患者参加自我管理小组并指导规范小组活动。筛查随访管理：对确诊的35岁以上原发性高血压患者进行登记管理，每季度对确诊的高血压患者至少随访1次，每年面对面随访至少4次，对约50%的血压控制不满意的患者及贫困人口增加2次随访。随访内容包括：一般检查、健康评估、行为调查及干预、血压测量、用药指导、健康教育等。自我管理：建立高血压患者自我管理小组，指导自我管理小组每年活动5次。健康体检：对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，体检可与随访相结合。包括常规体格检查、尿液分析、血细胞分析、血糖、血脂、心电图检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。干预控制：对高血压患者通过规范管理进行干预控制，血压监测1年内连续两个季度控制在140/90mmhg（65岁以上老年人150/90mmhg ）以内为控制满意。

随访管理：对登记的严重精神障碍患者，按照“应管尽管”的原则纳入随访管理（约占登记患者的80%)。每季度进行一次随访评估，每年至少4次，随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式，随访时需对患者进行危险性评估，同时进行生活用药指导，对患者家属开展针对性的健康宣传教育，指导患者家属对患者精神疾病症状进行监测，督导患者服药；鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。对基本稳定和不稳定的患者(约占30%）增加4次随访。健康体检：在患者病情许可的情况下，征得监护人（或）患者本人同意后，为纳入随访管理的严重精神障碍患者每年进行一次健康体检，体检可与随访相结合。包括一般体格检查、血常规、血糖、肝功能、心电图检查。登记患者随访管理率达80%以上，规范化管理率达到75%以上，规律服药率达到50%以上。

报告肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者，推介转诊。对确诊的肺结核患者进行后期督导访视，并落实患者的治疗管理。推介或转诊患者：发现辖区内的疑似肺结核患者并进行转诊（完整的传染病报告卡并及时网络报告、三联转诊单、登记本完整）。专业机构应将确诊信息及时通知辖区基层医疗机构，方便开展后续管理。开展第1次入户随访服务。督导服药和随访管理：督导服药，采取医务人员督导服药与家庭成员督导服药多种形式督导服药。随访评估：按照《结核病管理规范》进行随访评估。分类干预：按照《结核病管理规范》进行分类干预。结案评估按《规范》要求开展结案、评估、转诊。肺结核患者管理率达99%以上，规则服药率达90%以上。

中医体质辨识：对老年人开展中医体质辨识，根据不同体质进行个性化养生保健知识、常见疾病等中医健康指导，覆盖率达70%以上。儿童中医调养：每年为0-3岁儿童开展2次中医调养保健服务，包括饮食起居和捏脊穴位按摩等指导，覆盖率77%以上。

协助专业机构开展传染病疫情和突发公共卫生事件风险排查、收集和提供风险信息，参与风险评估和应急预案制(修）订。及时发现并按要求登记、报告传染病病人和疑似病人；协助有关部门做好疫点处理等其他传染病防治工作；开展结核病、艾滋病、手足口病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、手足口病人进行随访管理。及时发现并按要求登记、报告食源性疾病、食物中毒和群体性不明原因疾病以及其他严重影响公众健康的事件；协助相关机构开展重大传染病、群体性伤害事件以及突发公共卫生事件的应急救护、转诊，并做好卫生学调查处置。

食源性疾病信息报告：发现或怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等线索和事件，及时向有关部门报告。饮用水卫生安全巡查：协助卫生监督机构对农村集中式供水、城市二次供水和学校供水进行巡查，发现异常情况及时报告。学校卫生服务：协助卫生监督机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时报告，指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。非法行医和非法采供血信息报告：定期对辖区内非法行医、非法采供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生监督机构报告。协助乡镇（街道）卫计办做好区域人口变动、利导政策实施、节育手术开展等信息收集、报告工作（详见年度江西省基层计划生育业务工作手册（2017版）)。卫生计生监督协管信息报告率、报告及时率达99%以上；协助开展的饮用水卫生、学校卫生、非法行医和非法采供血巡查次数每2个月不得少于1次。

由家庭医生或以其为核心的团队，按照协议内容，为以高血压、糖尿病、0-6周岁儿童、孕产妇、肺结核、严重精神障碍患者等脱贫人口为重点的服务对象提供综合的、连续的健康管理服务。